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スタッフのミス防止対策と業務の改善について

(1) アクシデントとインシデント

まず、アクシデントとインシデントについてお話しましょう。
アクシデントというのが、患者さんに何かしら有害な、あるいはデメリットを及ぼすようなミスのことです。
それに対してインシデントは、アクシデントまではいかないけれどもミスだというものです。

例えば、どういうことがあるかといいますと、除水設定ミスというのがあります。
患者さんが、今日1キロ増えました。そうすると1キロ引きます。それを2キロと機械に設定した時点で、2キロ設定してしまうと、1キロ余計に水を引いてしまう訳ですから、脱水になって帰ることになってしまいます。 これはアクシデントです。こうなっては困りますから、そのための対策が必要です。
そのために、当クリニックに限らず、どこでもダブルチェックと言って、設定したスタッフに、別のスタッフがもう一度確認しています。
この確認で、「あれっ?おかしい。これ1キロのはずなのに、今日2キロにかかっているよ。」と気がついて、設定し直すとインシデントで終わるわけです。ミスですがデメリットを及ぼすことはなかったということです。

(2) ヒヤリハットレポート

ダブルチェックというシステムをしているため、インシデントで終わって、患者さんには何もなかったわけですが、ダブルチェックに入ったスタッフが、設定したスタッフ本人にも、誰にも言わないと、このインシデントは繰り返されてく可能性があるわけです。
そのうちにダブルチェックをしたスタッフまでが見落とすとアクシデントになります。
ですから、インシデントの段階で、スタッフ全員で、「今日は誰それさんが設定ミスをしました。」という情報を、全員で共有してレポートを出していきます。
こんなインシデントが発生し、対策はみんなでどうしようかと考えることによってアクシデントを防いでいきましょうということです。
これをインシデントレポートと呼んでいます。
当クリニックだけでなく医療現場では、ヒヤリハットといいます。ヒヤリした、ハットした。ヒヤリハットレポートといって分かりやすいです。